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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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Número de Cédula o Pasaporte:
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Lugar de trabajo:
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Dirección de correo electrónico:
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Nombre Completo del la Madre Tutora:
Número de Cédula o Pasaporte:
Nacionalidad:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Teléfono celular:
Dirección de correo electrónico:
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Estatus civil de los padres:
- Casados
- Divorciados
- Separados
¿Con quién viven los niños?
- Ambos padres
- Madre solamente
- Padre solamente
- Abuelo/a
Hijos(as) adicionales en la familia:
Nombre completo:
Edad:
Por favor, escribe un número entre 0 y 18.
Nombre completo:
Edad:
Por favor, escribe un número entre 0 y 18.
Nombre completo:
Edad:
Por favor, escribe un número entre 0 y 18.

Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono

Pediatra del Estudiante:
Clínica de Preferencia:
Teléfono:
Teléfono celular:
Enumere cualquier alergia:
Tiene sus vacunas al día:
- Si
- No
Tipo de Sangre:
Ha sufrido alguna enfermedad seria:
- Si
- No

(809) 541-7676

info@cibs.edu.do

Doctores Mallén #228 Santo Domingo, Dominican Republic

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